适用范围

• 目标人群：伴有认知功能障碍的脑炎患者
• 适用人员：各级医疗机构参与该类患者急性期、恢复期治疗及康复的医护人员

相关概念

• 脑炎定义：感染或免疫后大脑实质炎症
• 脑炎相关认知功能障碍（EACI）定义：脑炎急性期出现或恢复期残留的认知功能障碍
• 认知功能涵盖范围：学习和记忆、语言能力、执行功能、注意力、视空间能力
• 认知功能障碍分型
  • 轻度认知功能障碍：存在认知损害客观证据，工具性日常能力轻微受损，独立日常生活能力保留，未达痴呆标准
  • 痴呆：认知功能损害明显影响日常生活及社会功能
• EACI病因分类
  • 感染性脑炎相关认知功能障碍
  • 自身免疫性脑炎相关认知功能障碍

发病机制

• 脑区结构受损：海马、额颞叶皮质等易受累，急性期后可出现海马萎缩、微结构破坏，相关脑区间功能连接性降低，导致记忆、执行功能受损
• 神经递质传导障碍：自身抗体降低突触后膜受体密度，影响γ-氨基丁酸、谷氨酸等神经递质信号转导，干扰学习记忆相关的长时程增强过程
• 病原体及炎症损伤：特殊病原体可在中枢建立持续感染储存库，直接产生神经毒性，同时驱动小胶质细胞活化，释放炎症因子，导致突触修剪异常及神经元丢失

临床表现

• 脑炎一般表现
  • 共性表现：发热、头痛、精神状态异常、意识障碍、癫痫发作、局灶性神经系统缺损，可伴脑脊液炎症、影像学或脑电图异常
  • 感染性脑炎典型表现：急性起病，发热、头痛、脑膜刺激征突出，快速出现脑实质损害症状
  • 自身免疫性脑炎典型表现：急性或亚急性起病，伴精神行为异常、运动障碍，进展后可出现意识下降、中枢性低通气、自主神经功能紊乱
• 认知障碍核心表现
  • 通用表现：记忆力减退、注意力不集中、自知力、判断力、定向力、智力下降，认知域受损情况因病因而异
  • 感染性与自身免疫性脑炎认知差异
    • 记忆力：感染性脑炎近、远期记忆均受损，近期记忆更突出；自身免疫性脑炎短期记忆受累更明显，部分类型自传体记忆受损突出
    • 注意力：感染性脑炎表现为注意力持续时间短、信息处理速度减慢；自身免疫性脑炎可出现选择性、持续性注意双重受损，常合并执行功能缺陷
    • 执行功能：两类均可受损，额叶-纹状体环路受累者损害更突出，自身免疫性脑炎部分类型执行功能受累更显著，伴冲动控制障碍
    • 语言：两类均可出现语言障碍，自身免疫性脑炎语言功能受损多具可逆性
    • 视空间感知：两类均可出现空间定向、感知相关障碍
  • 不同类型自身免疫性脑炎认知特点
    • 抗NMDAR脑炎：急性期记忆受损最常见，可伴执行功能、定向力障碍，发病后36个月认知趋于稳定，情景记忆、处理速度、执行功能可持续受损
    • 抗LGI1脑炎：急性期自传式记忆受损，恢复期记忆障碍最常见，可残留空间定向、执行功能、注意力损害
    • 抗CASPR2脑炎：急性期以顺行性遗忘为主，恢复期可存在持续性记忆缺陷
    • 抗AMPAR脑炎：急性期记忆受损最常见，暴发性脑炎患者认知预后差
  • 不同类型感染性脑炎认知特点
    • 单纯疱疹病毒脑炎：可出现记忆、执行功能、注意力、智力损害，伴失语、言语障碍
    • 人类免疫缺陷病毒相关神经认知障碍：可出现神经运动功能异常、情绪调节障碍，伴注意力、记忆力、执行功能异常
    • 神经梅毒：记忆力、执行功能、注意力、语言、视空间能力均可能受损
• 精神行为异常表现：包括攻击、冲动、无目的徘徊等行为异常，妄想、幻觉、强迫行为，躁动、激越、焦虑、抑郁、情感不稳定、紧张症等，部分抗NMDAR脑炎患者可仅表现为孤立性精神症状

认知功能筛查与评估

• 筛查原则：对所有脑炎患者进行标准化认知筛查评估，结合患者病程、脑炎类型、医疗资源等选择个体化评估手段
• 评估前提：需待患者意识状态恢复正常、能够配合检查后再行正式评估，评估前需对谵妄高风险患者进行谵妄筛查
• 评估时机
  • 首次评估：意识正常可配合的患者，初次就诊时即进行认知功能评估
  • 随访评估：发病第1年内每3个月评估1次，此后每年至少评估1次，总评估时长建议5年、最少持续3年，连续3次评估结果稳定可停止评估，认知功能加重时需及时评估

神经心理量表评估

• 总体评估原则
  • 推荐对脑炎患者采用适用量表行神经功能及认知功能评估
  • 优先用整体认知功能量表评估，有条件可进一步行各认知域详细评估
• 整体认知功能评估量表
  • 简易精神状态检查（MMSE）：评估记忆、定向等多维度，敏感度特异度较高，存在天花板效应，改良版MMSE-2、远程版t-MMSE可适配不同场景
  • 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：对轻度认知障碍诊断准确性高于MMSE，推荐用于脑炎患者轻度认知障碍阶段评估，低教育程度者可用MoCA-B，远程评估可用T-MoCA
  • 改良版Addenbrooke认知功能检查量表（ACE-Ⅲ）：覆盖5个核心认知域，诊断准确性优于MMSE和MoCA
  • 脑炎认知表现评分表：评估认知障碍所致残疾状态，总分4分，分6个认知障碍等级，暂未广泛应用
  • Mattis痴呆评定量表（MDRS）：评估5个认知域，得分受年龄、教育程度影响，MDRS-2对执行功能评估敏感性高
  • 额叶功能评价量表（FAB）：评估6项额叶相关认知行为功能，适用于额叶受损的EACI患者
• 单认知域评估
  • 记忆力：CASE记忆部分、韦氏成人记忆量表、Rey听觉词语学习测验等
  • 注意力：韦氏记忆测验注意分测验、数字/字母划消测验等
  • 执行功能：Go/No-Go和Stroop范式、连线测验、威斯康星卡片分类测验等
  • 语言：语言筛查测验、词语流畅性测验、汉语失语成套测验等
  • 视空间功能：Benton视觉直觉测验、画钟测验、Rey-Osterrieth复杂图形测验等
  • 运用功能：物品及手势命名辨认、手势表演与实际使用等
• 神经功能及日常生活能力评估
  • 神经功能状态：改良Rankin评分量表（mRS）、自身免疫性脑炎临床评定量表（CASE）、抗NMDA脑炎一年功能状态评分（NEOS）
  • 日常生活能力：日常生活能力量表（ADL）、Lawton工具性日常活动能力量表、社会功能问卷（FAQ）等
• 精神症状评估
  • 常用量表：神经精神科问卷（NPI-Q）、汉密顿抑郁量表（HAMD）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）

自身免疫性脑炎抗体检测

• 检测适用人群
  • 急性/亚急性起病（病程<3个月）的新发认知功能障碍
  • 已知脑炎患者急性期后出现认知功能恶化或新的精神行为异常
  • 表现为快速进展性痴呆、难以解释的癫痫发作、运动障碍或自主神经功能障碍，常规检查未明确病因
• 检测要求
  • 推荐同时采集配对血清及脑脊液标本，采用基于细胞底物的检测法检测
  • 初次检测阴性但临床高度怀疑者，建议发病后1~3个月重复检测
  • HSV脑炎无新发/加重认知/精神症状者，可发病1~3个月后筛查脑脊液抗NMDAR抗体，抗体阳性与认知恢复程度相关

生物标志物应用推荐

• 神经丝轻链蛋白（NFL）：水平升高可辅助评估神经轴索损伤程度，与脑炎急性期严重程度及远期认知预后相关，有条件单位可动态检测监测病情
• 其他标志物：胶质纤维酸性蛋白、YKL-40、总Tau蛋白等尚缺乏足够临床验证，暂不推荐常规临床应用

神经影像学评估

• 结构影像学
  • 边缘叶、颞叶受损常出现记忆、语言障碍及行为异常
  • 海马结构损伤是重要长期后遗症，体积及显微结构完整性与记忆功能、疾病严重程度和持续时间相关
  • 患者可出现长期大脑结构改变，部分改变可逆性待随访验证
• 功能影像学
  • 静息态功能磁共振：可检测无结构变化时的脑功能活动改变，功能连接、低频振荡振幅、局部一致性等指标变化与认知、精神症状相关
  • 扩散张量成像：可定量评估脑白质损伤，持续认知功能障碍与浅表白质损伤相关，可作为预后预测因素
  • ¹⁸F-FDG PET：识别颅内高/低代谢区域，可作为预后标志物；¹⁸F-flortaucipir PET可评估tau相关认知功能障碍
• 多模态磁共振：可从形态、结构、功能连通性等多维度反映脑改变，解释认知缺陷，区分患病与健康人群

诊断标准

• 核心诊断要素
  • 存在认知功能障碍：经神经心理学检测/客观检查证实至少1个认知域损害
  • 存在脑炎：脑功能状态持续改变（≥24h）、癫痫发作、局灶性神经系统表现，或上述症状出现前后72h内发热，可伴脑脊液炎性反应、神经影像学或脑电图异常
  • 脑炎与认知功能障碍存在因果关系：脑炎是认知障碍新发或加重的主要原因，需排除其他可导致认知障碍的病因

治疗与管理

• 治疗目标：延缓认知下降、提高认知水平、改善精神行为症状、提高日常生活能力

脑炎对因治疗

• 急性期及时予抗感染、抗癫痫和免疫治疗是关键
• 感染性脑炎所致认知/精神障碍，尽早足量、足疗程抗感染治疗，单纯疱疹病毒性脑炎发病4d内启动阿昔洛韦治疗认知预后更好
• 免疫性EACI尽早启动免疫治疗，延迟治疗与不良认知结局显著相关

认知症状治疗

• 轻度患者不推荐常规使用改善认知药物，中重度患者可个体化评估后酌情选择胆碱酯酶抑制剂、谷氨酸受体拮抗剂等
• 胆碱酯酶抑制剂
  • 多奈哌齐：起始5mg/d睡前口服，4~6周可增至10mg/d，不良反应包括恶心、腹泻等，避免与抗胆碱能药物合用
  • 卡巴拉汀：起始1.5mg每日2次口服，每24周递增，目标剂量36mg每日2次，随餐服用减轻胃肠道反应
  • 加兰他敏：起始4mg每日2次口服，4周后增至8mg每日2次，目标剂量12mg每日2次
  • 不耐受或无效者可换用另一种，总疗程建议612个月，每36个月评估获益
• 谷氨酸受体拮抗剂（美金刚）
  • 起始5mg/d，每周递增5mg，目标剂量20mg/d分2次口服，肾功能不全者减量，不良反应包括头晕、头痛等
  • 抗NMDAR抗体阳性疾病活动期患者不建议常规使用，疗效及适用方案待进一步研究
• 其他药物
  • 脑代谢激活剂、神经营养药物可能改善认知，癫痫发作患者需警惕胞磷胆碱、奥拉西坦加重癫痫风险
  • 益生菌、传统中成药可能辅助改善认知，疗效待验证
• 减停药物指征：用药超过12个月，过去6个月认知严重恶化，或治疗无任何获益

精神行为症状治疗

• 总体原则
  • 轻度症状首选非药物干预，包括环境调整、心理支持、认知行为治疗
  • 中重度症状在非药物干预基础上联合药物治疗，药物遵循低剂量起始、缓慢递增、单一用药优先原则，定期评估疗效与不良反应
• 抑郁症状治疗
  • 首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，常用药物包括舍曲林（起始2550 mg/d口服）、艾司西酞普兰（起始510 mg/d口服）、帕罗西汀（起始10~20 mg/d口服）
  • 该类药物极低概率增加癫痫发作风险，总体获益大于风险
• 精神行为异常治疗
  • 首选非典型抗精神病药物，小剂量起始，常用药物包括奥氮平（起始2.55 mg/d，目标510 mg/d口服）、利培酮（起始0.51 mg/d，目标13 mg/d口服）、喹硫平（起始2550 mg/d，目标100300 mg/d口服）
  • 合并运动障碍患者不推荐氟哌啶醇等典型抗精神病药物，避免诱发或加重运动障碍
  • 抗精神病药物需短期使用，症状控制后逐步减量，避免长期不必要暴露
• 紧张症治疗
  • 首选劳拉西泮试验性治疗，12 mg静脉/肌肉注射或14 mg口服，有效则维持治疗
  • 劳拉西泮无效的严重紧张症可考虑电抽搐治疗，尤其适用于恶性紧张症或危及生命的情况

康复治疗

• 实施原则
  • 认知干预为非药物手段，是药物治疗的有效补充，遵循尽早启动、循序渐进原则
  • 病情稳定患者急性期治疗结束后即可开始康复，可在神经内科病房/早期康复单元启动基础干预
  • ICU治疗阶段患者可先行床旁早期康复，包括被动关节活动、体位管理、简单认知刺激
• 康复方案
  • 常规认知康复频率为每周35次，每次3060 min，3~6个月为1个干预周期
  • 轻中度认知障碍患者可采用居家远程康复，如每周3次、每次20~30 min的计算机化认知训练，连续12周
  • 重度认知障碍患者建议在医院/专业康复机构行强化康复，每周5次以上，多学科团队制定个体化方案
• 效果评估
  • 认知功能评估：基线、康复中期（约6周）、康复结束时采用MoCA、ACE-Ⅲ等标准化量表评估
  • 功能独立性评估：采用改良Barthel指数、日常生活能力量表评估基本生活能力
  • 主观感受评估：采用患者整体印象变化量表评估患者自评康复获益
  • 照料者负担评估：采用Zarit照料者负担量表评估家庭照护负担变化

肿瘤筛查

• 自身免疫性脑炎患者需定期行CT、彩超、PET-CT扫描筛查全身肿瘤
• 有明确抗体的患者可按对应抗体合并肿瘤的规律定期筛查

共识应用说明

• 本共识为临床决策参考，不具有法律效力，需结合具体临床情境与本地条件个体化应用
• 共识内容将定期更新